Wstrzymanie szczepionki J&J ilustruje głębokie problemy z komunikacją naukową

Poniżej udostępniam tłumaczenia artykułu lekarza, który jest zwolennikiem szczepień, ale jest też świadom ryzyka stosowanych obecnie preparatów. W kontekście chęci zakupu produktów wycofanych z Danii wyrażonej przez Premiera ta opinia jest tym bardziej istotna. (DG)

Przeciwnicy szczepionki COVID i sztywni zwolennicy... czy wszyscy są antynaukowi? - Wstrzymanie szczepionki J&J ilustruje głębokie problemy z komunikacją naukową

Vinay Prasad, MD, MPH

W połowie kwietnia naukowcy zajmujący się szczepionkami oraz organy regulacyjne zostali zaalarmowani o sześciu poważnych zdarzeniach niepożądanych po podaniu szczepionki COVID-19 firmy Johnson & Johnson. Zdarzenia te wystąpiły u kobiet w wieku od 18 do 48 lat, które otrzymały szczepionkę na podstawie pozwolenia na dopuszczenie do obrotu (EUA) i były podobne do doniesień z Europy dotyczących innej szczepionki opartej na adenowirusach, wyprodukowanej przez firmę AstraZeneca.

Zespół ten najlepiej opisać jako trombocytopenię i zakrzepicę indukowaną szczepionką (VITT). Zdarzenia te są niszczące. Obejmują one zakrzepicę żył mózgowych (CVT) lub zakrzepicę naczyń krezkowych i uważa się, że występują w warunkach ucieczki aktywacji płytek krwi z powodu tworzenia autoprzeciwciał - patofizjologii najbardziej podobnej do małopłytkowości i zakrzepicy wywołanej heparyną. VITT może spowodować śmierć, ale także poważne i nieodwracalne zaburzenia neurologiczne u młodych, zdrowych osób.

Po tym, jak FDA i CDC zostały powiadomione o tych sześciu przypadkach, agencje te wezwały do wstrzymania lub wprowadzenia moratorium na stosowanie zastrzyku J&J do czasu dalszego przeglądu. Kilka dni później panel ekspertów przedłużył przerwę o 1 tydzień, w tym czasie zidentyfikowano co najmniej dziewięć dodatkowych przypadków zespołu. Po przesłuchaniu w celu przedyskutowania ryzyka i korzyści, Komitet Doradczy ds. Praktyki Immunologicznej (ACIP) zagłosował za wznowieniem szczepień szczepionką J&J bez żadnych ograniczeń ze względu na wiek lub płeć, choć zalecił umieszczenie ostrzeżenia.

Wydarzenia te uwypuklają kilka powiązanych ze sobą wniosków, które zasługują na omówienie. Niektóre z nich są sprzeczne z intuicją, ale konieczne do rozważenia. Moim zdaniem, jedynym akceptowalnym sposobem myślenia o szczepionkach jest myślenie jako naukowiec, a nie ideolog. Niestety, ale tu brakuje naukowców.

Reakcja na wstrzymanie

W momencie, gdy sześć przypadków zostało publicznie zgłoszonych i ogłoszono wstrzymanie szczepień, wielu ekspertów wyraziło swój gniew w mediach społecznościowych. Twierdzili oni, że mianownikiem było siedem milionów dawek szczepionki, które zostały podane, a ten wskaźnik zdarzeń - mniej niż jeden na milion - był trywialnym sygnałem bezpieczeństwa. Niektórzy krytycznie odnosili się do samej przerwy - co omówię w następnej sekcji - podczas gdy inni starali się natychmiast zbagatelizować obawy dotyczące ryzyka.

Popularna seria memów porównywała ryzyko CVT i VITT do ryzyka zakrzepicy z innych zdarzeń. Jeden porównał VITT z ryzykiem zakrzepu z doustnej antykoncepcji i zakrzepicy po COVID-19. Stały się one wirusowe (gra słów nie zamierzona).

Niestety, te porównania utrwaliły co najmniej pięć błędów.

Po pierwsze, jeden na milion to prawie na pewno zła liczba. W momencie zidentyfikowania nowego sygnału bezpieczeństwa, wstępne szacunki częstotliwości są całkowicie niewiarygodne. Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych związanych ze szczepionkami jest nadal w dużej mierze dobrowolne i istnieją istotne luki. Prawdopodobnie istnieje więcej niezgłoszonych przypadków, co spowoduje zwiększenie licznika, a mianownik nie powinien obejmować wszystkich zaszczepionych osób. Prawidłowym mianownikiem jest frakcja zaszczepionych osób w grupie demograficznej doświadczającej poważnego zdarzenia - w tym przypadku kobiet w wieku od 18 do 48 lat. Napisałem na Twitterze, że nie zdziwiłbym się, gdyby prawdziwa zapadalność skoczyła o rząd wielkości, gdy będziemy mieli więcej faktów - przewidywania te okazały się trafne.

Po drugie, porównanie ryzyka CVT w kontekście VITT z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową jest mylące. Zakrzepica żył głębokich kończyny dolnej nie jest porównywalna z zakrzepicą żył mózgowych w przypadku niekontrolowanej aktywacji płytek krwi. Długo zastanawiałem się, ile anatomii powinno być nauczane w szkole medycznej, ale teraz mogę śmiało powiedzieć, że zdecydowanie powinniśmy wyjaśnić różnicę między żyłami, które odprowadzają krew z mózgu i tymi, które odprowadzają krew z nogi.

Po trzecie, porównywanie ryzyka CVT i VITT po szczepieniu z ryzykiem powstania skrzepu po COVID-19 jest niewłaściwe. Zachorowanie na COVID-19 i zaszczepienie się to są różne sprawy. Ryzyko szczepionki nie może być zmienione, podczas gdy ryzyko COVID-19 może być zmienione lub zmodyfikowane przez zachowanie. W rzeczywistości większość ostatniego roku poświęciliśmy zmianom zachowań, aby zmodyfikować ryzyko SARS-CoV-2.

Po czwarte, niektóre liczby są po prostu błędne. 16,5% ryzyko zakrzepu wśród osób z COVID-19 to zawyżona liczba, która, o ile mogę powiedzieć, pochodzi z metaanaliz pacjentów oddziałów intensywnej terapii w pierwszym rzucie. Te analizy prawdopodobnie cierpią z powodu selekcji, nadzoru i stronniczości stwierdzenia, wśród innych problemów.

Po piąte, porównanie ryzyka CVT i VITT z doustną antykoncepcją było nie do przyjęcia dla kilku kobiet, które znam. Doustna antykoncepcja jest podejmowana przez kobiety, aby przejąć kontrolę nad swoim życiem. SARS-CoV-2 najlepiej jest unikać, ale jeśli 20-letnia kobieta zostanie zarażona, istnieje ponad 99% szans, że wyzdrowieje i jej życie będzie takie samo. Posiadanie dziecka w wieku 20 lat zapewnia całkiem pewną szansę, że życie nigdy nie będzie takie samo. Co więcej, informacje o ryzyku powstania skrzepu są dostępne zanim kobiety zaczną przyjmować pigułki i mogą to zrównoważyć z innymi pragnieniami. W przypadku CVT i VITT, kobiety nie znały dokładnego ryzyka, nadal nie znają go dokładnie, a ci ludzie w zasadzie argumentowali przeciwko dostarczaniu kobietom tych informacji.

Dlaczego natychmiastowa reakcja to bagatelizowanie?

Pierwszym sednem niepowodzenia komunikacji społecznej jest pytanie, dlaczego, gdy słyszymy o nowym niepożądanym zdarzeniu, reakcją tak wielu ekspertów jest bagatelizowanie lub trywializowanie ryzyka? Po co konstruować minimalizujące memy, skoro nie zebrano nawet wszystkich istotnych faktów?

Odpowiedź na to pytanie wymaga zastanowienia, ale zaproponuję pewną hipotezę. W 2021 roku wyraźnie istnieje niewielka, ale głośna mniejszość osób sprzeciwiających się prawie wszystkim szczepieniom. Wymyślają oni niedorzeczne powody, aby uzasadnić swój sprzeciw, i żadne dowody nie są w stanie przekonać ich o ich głupocie. Podzielam pogląd, że te osoby stanowią zagrożenie dla zdrowia publicznego, ale nie jestem pewien, czy najlepszym sposobem radzenia sobie z nimi jest nienawiść, gniew i demonizacja, czy raczej edukacja, dialog i empatia. Jednak faktem jest, że takie osoby istnieją.

W odpowiedzi, istnieje grupa osób na drugim biegunie. Według nich, albo trzeba przyjąć wszystkie szczepionki dla wszystkich wskazań dla wszystkich grup wiekowych, albo można być wrzuconym do jednego worka z drugą skrajnością. Opowiadają się oni za powszechnymi szczepieniami dzieci przeciwko SARS-CoV-2 na podstawie EUA, nawet przed uzyskaniem danych potwierdzających to twierdzenie. Szybko zaczęli popierać szczepienia kobiet w ciąży, zanim przeprowadzono odpowiednie badania potwierdzające ich bezpieczeństwo. Tłumienie krytycznego myślenia w celu wychwalania szczepionek jest również złe i może przynieść odwrotny skutek, ale uważam, że to wyjaśnia, dlaczego tak się dzieje. Jest to, do pewnego stopnia, kontrruch przeciwko antyszczepionkowcom, którzy mogą posunąć się za daleko.

Czy to dobry moment na wstrzymanie?

Cała ta dyskusja nie jest referendum w sprawie wstrzymania szczepień, które należy traktować osobiście. Bez względu na to, co ktoś sądzi o wcześniejszych kwestiach, to, czy FDA i CDC powinny były ogłosić całkowite wstrzymanie szczepionki J&J, czy selektywne wstrzymanie (tylko u kobiet poniżej 50 lub 60 roku życia), czy też w ogóle nie wstrzymywać, jest złożoną kwestią empiryczną. Nie można jej rozstrzygnąć za pomocą retoryki. Wymaga dokładnych badań. Wstrzymywanie szczepień ma złożone skutki uboczne. Tak, mogą one zatruć akceptację szczepionek. Z drugiej strony, bezczynność, podczas gdy liczba kobiet z CVT i VITT rośnie, jest również niebezpieczną grą. Kilka anegdot o młodej trzydziestolatce, która ma przepuklinę mózgową, również nie jest idealnym rozwiązaniem dla akceptacji szczepionek.

Jako naukowiec i ekspert w dziedzinie polityki, wstrzymuję się z ostatecznym osądem na temat wstrzymania, dopóki lepsze dane nie zmapują pytania, ale gdybyś zmusił mnie do podjęcia decyzji, właśnie wstrzymałbym J&J dla kobiet poniżej 65 roku życia. Ten osąd opiera się na mojej drugiej zasadzie polityki: kiedy nie możesz przemyśleć wszystkich nieistotnych aspektów, zrób to, co ma sens.

Czy J&J powinien być podawany? Jeśli tak, to dla kogo?

23 kwietnia ACIP spotkało się ponownie i stwierdzono co najmniej dziewięć kolejnych przypadków. Wyjaśniono również, że mianownikiem jest około dwóch milionów kobiet w tej grupie demograficznej. Tak więc, jak przewidywałem, wskaźnik zdarzeń stał się o jeden rząd wielkości bardziej powszechny. Obecnie wynosi on w przybliżeniu jeden na 200 000, choć w podgrupie kobiet w wieku od 18 do 39 lat jest bliższy jednemu na 100 000. Najlepiej jest myśleć o tym jako o stawce wyjściowej, ponieważ więcej danych może ją nieco zmienić.

Ryzyko wystąpienia CVT i VITT musi być zestawione z korzyściami wynikającymi ze szczepienia. To jest trudna propozycja. Technicznie rzecz biorąc, ryzyko otrzymania teraz zastrzyku J&J musi być porównane z ryzykiem otrzymania później zastrzyku mRNA (Pfizer i Moderna), oraz faktem, że pełny kurs wymaga drugiej dawki. Zastrzyki mRNA otrzymało o wiele więcej Amerykanek i są one całkowicie wolne od tego zdarzenia. Jak długo później kobieta musi czekać? W momencie podjęcia decyzji przez ACIP i dzisiaj w większości miejsc oczekiwanie może być nieznaczne, ale w innych może wynosić nawet kilka tygodni.

Czekanie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na SARS-CoV-2 w tym czasie, ale to ryzyko jest modyfikowalne - oparte na tym, co dana osoba robi. Co więcej, ryzyko to jest proporcjonalne do populacyjnego wskaźnika rozprzestrzeniania się wirusa, który w USA w większości (ale nie we wszystkich) stanów gwałtownie spada, ponieważ odsetek dorosłych otrzymujących co najmniej jedną dawkę przekracza półmetek.

W niefortunnym przypadku, gdy osoba zachoruje na SARS-CoV-2 w tych przejściowych tygodniach, ryzyko złego wyniku jest związane z jej zdrowiem fizycznym i wiekiem. Ryzyko to jest niższe w maju 2021 roku niż w maju 2020 roku. Jest to kontrast z CVT i VITT, który wydaje się uderzać nawet w najmłodszych w tej grupie (18- do 40-latków).

Chociaż na spotkaniu ACIP przedstawiono modele, nie uwzględniały one tego, co by się stało, gdyby udostępniono więcej szczepionek mRNA - to druzgocące niedociągnięcie. Osobiście kilkakrotnie przeliczyłem się z liczbami, próbując rozważyć ryzyko VITT w tej grupie wiekowej w porównaniu z ryzykiem zgonu z powodu COVID-19 w okresie oczekiwania, używając różnych przypuszczeń dotyczących lokalnych wskaźników zachorowań na SARS-CoV-2 i różnych czasów oczekiwania, i nie byłem pewien, co jest lepszym wyborem: przyjęcie J&J teraz czy mRNA (być może) później.

Jeśli nie wiesz, że szczepionka J&J na pewno jest lepsza niż czekanie na szczepionkę mRNA, wprowadzenie jej z powrotem na rynek jest złym wyborem. Musicie być pewni, i to przytłaczająco pewni, że korzyści netto przeważają nad szkodami. Co więcej, po wprowadzeniu J&J na rynek nie można przewidzieć, które kobiety w wieku od 18 do 50 lat przyjmą tę szczepionkę. Czy kobiety te są w grupie średniego ryzyka zachorowania na SARS-CoV-2, czy też są w grupie zmniejszonego ryzyka? To są dodatkowe i ważne złożoności.

Co ja bym zrobił? Pozwoliłbym firmie J&J powrócić na rynek amerykański, ale nie w przypadku kobiet poniżej 65 roku życia. Te osoby powinny być zachęcane do poszukiwania zastrzyku mRNA, który jest dla nich o wiele bezpieczniejszy. To jest podobne do kanadyjskich wytycznych, które mówią, że mRNA jest preferowany. Miałbym inne zdanie, gdyby Stany Zjednoczone znajdowały się na miejscu Indii, ale rzeczywistość jest taka, że nie stoimy w obliczu tej samej sytuacji. Mamy alternatywne wybory i przekraczamy próg 50% zaszczepionych, którzy przyjęli przynajmniej jedną dawkę. Jeśli połączymy to z istniejącą wcześniej odpornością, sytuacja jest tak dobra, jak tylko można sobie na to teraz pozwolić. Nie warto podejmować ryzyka z J&J. Mimo to ACIP zagłosowała za dopuszczeniem szczepionki J&J dla wszystkich osób powyżej 18 roku życia.

Przeciwstawne punkty widzenia

Niektórzy sprzeciwiają się mojemu stanowisku i pytają, jakie przesłanie wysłano by światu, gdyby Stany Zjednoczone ograniczyły stosowanie J&J. Takie przesłanie mogłoby zahamować wysiłki w krajach, gdzie szczepionki zawierające wektory adenowirusowe są rozpaczliwie potrzebne. Przychylam się do tego poglądu, jednak nie należy go całkowicie odrzucać. Amerykańskie regulacje dotyczące leków i szczepionek skupią się jedynie na najlepszych opcjach dla ludzi w USA. Nie możemy podejmować decyzji biorąc pod uwagę cały świat. Tak jak lekarz musi bronić swojego pacjenta, tak nasi regulatorzy szczepionek mogą bronić tylko naszych mieszkańców.

Innym zarzutem jest to, że J&J jest niezbędny dla miejscowości wiejskich. Szczepionki mRNA muszą być przechowywane w niskiej temperaturze - naprawdę niskiej, a to nie sprawdza się w przypadku wrażliwych populacji i obszarów wiejskich. Jestem również przychylny temu argumentowi, ale ciężar spoczywa na tych, którzy uważają, że szczepionka jest korzystna, aby udowodnić, że jest to prawda ponad wszelką wątpliwość. Muszę być przekonany, że podawanie tym populacjom J&J jest dla nich korzystniejsze niż poprawa tranzytu mRNA i zasięg, aby uzyskać dla nich zastrzyk mRNA.

Kolejnym zastrzeżeniem jest autonomia. Liczy się tylko ilościowe określenie ryzyka, a potem wybór powinien należeć do osoby otrzymującej szczepionkę. To po prostu nie jest prawda. Fakt, że mamy system regulacyjny i EUA, pokazuje, że społeczeństwo daje ludziom wybór, ale nie pozwala na nieskrępowany wybór. Jeśli chodzi o szczepionki, rola regulacji polega na zapewnieniu ludziom dostępu do bezpiecznych i skutecznych szczepionek. Równowaga ta zależy od wielu czynników, w tym od skali problemu, z którym mamy do czynienia. W tym przypadku, standardem dla szczepionek jest umożliwienie wyboru, który z pewnością przyniesie korzyści - "bliskie spotkanie" jest nie do przyjęcia.

Gdzie się podziali wszyscy naukowcy?

Niewielka frakcja ludzi energicznie sprzeciwiających się wszelkim szczepieniom wyrządziła szkody na kilka sposobów. Po pierwsze, zniechęcali ludzi do poddawania się niezbędnym szczepieniom ochronnym w dzieciństwie. Po drugie, rzucili cień podejrzenia na szczepionki mRNA, które oferują zadziwiającą skuteczność. Po trzecie, zniekształciły dialog naukowy wokół szczepionek, a my walczymy o to, by podejść do niego bezstronnie. Teraz, jako reakcja, wielu myli cheerleading z nauką.

Tweetowanie głupich memów, które trywializują ryzyko CVT w połączeniu z VITT nie jest nauką. Twierdzenie, że ryzyko jest jedno na milion z niekompletnymi i wstępnymi danymi nie jest nauką. Zamiast tego, nauka oznacza możliwość powiedzenia, że szczepionki mRNA są wspaniałe; ich korzyść dla Amerykanów jest ogromna. Szczepionka J&J również odgrywa ważną rolę, ale nie jest ona pewna w przypadku kobiet poniżej 65 roku życia, a dla tej podgrupy EUA może zostać unieważniona. Prawdziwy naukowiec porusza się po tych niespokojnych wodach i nie przyjmuje odruchowych skrajności. Niestety, niewielu naukowców pozostało.

Vinay Prasad, MD, MPH, jest hematologiem-onkologiem i profesorem nadzwyczajnym medycyny na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco oraz autorem książki Malignant: How Bad Policy and Bad Evidence Harm People With Cancer.

źródła:

https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19vaccine/92413

https://www.polsatnews.pl/wiadomosc/2021-05-05/polsatnews-pl-polska-chce-odkupic-szczepionki-od-danii-premier-napisal-list/